様式第４号（第３条関係）

審査請求署名簿

　鹿嶋市議会政治倫理条例第６条第１項の規定により，審査対象議員に係る審査を請求するため，署名します。
　なお，鹿嶋市議会議長が，鹿嶋市選挙管理委員会に対し，私が選挙人名簿に登録されている者であるかどうかの確認を求めることについて，同意します。

番号	署名日	住所	氏名	生年月日	有効・無効	

						

						

						

						

						

（注）１　署名欄は，各署名簿に通じる一連番号を付すこと。
　　　２　氏名は，自署すること。
　　　３　有効・無効の確認欄は，記入しないこと。