様式第６号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市議会政治倫理審査会
　委員長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市議会議長　　　　　　　　　印

審査付託書

　鹿嶋市議会政治倫理条例第７条第１項の規定により，次のとおり審査を求めます。

記

　１　請求者の氏名

　２　審査対象議員の氏名

　３　審査請求の内容

　４　添付書類