様式第６号の２（第５条関係）
請求内訳書
(ビラの作成)	
　	作成金額	基準限度額	請求金額	　	
	単価
A	枚数
B	金額
C(A×B)	単価
D	枚数
E	金額
F(D×E)	単価
G	枚数
H	金額
I(G×H)		
	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		
備考
１　D欄には，7円51銭を記載してください。
２　E欄には，確認書により確認された作成枚数を記載してください。
３　G欄には，A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
４　H欄には，B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。