様式第５号（第４条，第１９条関係）
年　　月　　日

土採取（掘削）事業誓約書

鹿嶋市長　　　　　　　　様
事業主　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

工事施行者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）

鹿嶋市土採取事業規制条例及び鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，盛土及びたい積の規制に関する条例を遵守して事業を遂行することを誓い，条例に違反した場合は，市長の指示に服することを誓約します。

・土地掘削を行わない場合は，二本線で見え消しすること。