様式第１２号（第８条関係）
年　　月　　日

土採取（掘削）事業開始届

鹿嶋市長　　　　　　　　様
事業主　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
工事施行者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）
土採取事業を開始するので，鹿嶋市土採取事業規制条例第１１条の規定により，次のとおり届け出ます。
土採取事業許可年月日		
許可番号		
土採取事業区域に含まれる地域の名称		
事業開始年月日		
事業完了予定年月日		
施工者	住所		
	氏名		
	連絡先		
現場管理者	氏名		
	連絡先		

　添付書類　１　事業開始前の現場写真
　　　　　　２　事業表示板の設置写真	受付印		
・土地掘削を行わない場合は，二本線で見え消しすること。