様式第１９号（第１５条関係）
年　　月　　日

土採取（掘削）事業廃止（停止）届出書

鹿嶋市長　　　　　　　　様
事業主　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
工事施行者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）

鹿嶋市土採取事業規制条例第１９条の規定により，土採取事業を下記のとおり廃止（停止）しますので届け出ます。

記

許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
土採取事業施行区域		
廃止（停止）年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
廃止（停止）する理由		
廃止（停止）後の防災対策等		

※添付書類　廃止（停止）時の現場写真	受付印		

　・不要の文字を，二本線で見え消しすること。