様式第２０号（第１６条関係）
年　　月　　日
土採取（掘削）事業完了届出書

鹿嶋市長　　　　　　　　様
事業主　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
工事施行者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）

鹿嶋市土採取事業規制条例第２０条第１項の規定により，土採取事業（許可番号　　年　　月　　日　第　　　号）が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

１　事業完了年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　事業を完了した区域の名称
３　添付書類　事業完了後の現場写真
※	受付番号　	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
※	検査年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
※	検査結果　	合　　　　否	
※	検査済証番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
	受付印		
備考
１　土地掘削を行わない場合は，二本線で見え消しすること。
２　※印のある欄は記載しないこと。