様式第２１号（第１７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

検査済証

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

　下記の土採取事業は，　　　　年　　月　　日検査の結果，鹿嶋市土採取事業規制条例第６条第１項又は第９条第１項の規定により許可を受けた事業計画に適合していることを認めます。

記

１　許可番号
２　事業区域
３　事業主の住所氏名
４　工事施行者の住所氏名