様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日
鹿嶋市長　様
鹿嶋市農業委員応募書

次のとおり，農業委員に応募します。また関係法令の規定により，募集期間の中間，終了後において，被推薦者の氏名，住所，性別，職業，年齢，経歴，農業経営の状況，認定農業者の有無，応募理由，農地利用最適化推進委員への応募状況の公表について，同意します。
（ふりがな）
氏名		性別	
	　　　　　　　　　　　　　　印	男 ・ 女	
住所	〒
	職業	
			
生年月日	年　　月　　日生　（満　　歳）　　　	
電話番号		
経歴	年月日	主なもの	

		
農業経営の状況	経営作目	□水稲　□露地野菜（　　　　　　　　）
□施設野菜（　　　　　　　　　　　　）
□果樹　□花卉
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	耕作面積	田　　　　　　　　　　　　　　㎡
畑　　　　　　　　　　　　　　㎡
その他（　　　　　）　　　　　㎡	
認定農業者の有無	□認定農業者（個人）　　□認定農業者（法人）の役
員又は使用人　　□認定申請中　　□該当なし	
農業経営士等の該当の有無	□農業経営士　　□女性農業士　
□青年農業士　　□家族経営協定締結者
□人・農地プランの中心となる経営体　　□該当なし	
（裏面へ続く）
農地利用最適化推進委員への応募状況	□応募している　□応募していない	
応募理由

※応募者の人柄，意気込み，地域農業，地域活動の実績など農業委員として応募する理由