様式第67号(第53条関係)
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　〒

　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　

被保険者氏名	　	被保険者番号	0	0	0	0	0	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付け第　　号で，「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが，未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので，介護保険法第68条第1項の規定に基づき，　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて，「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので，通知します。

　なお，保険給付差止の記載を行いますので，被保険者証を提出してください。
　　提出先　　　鹿嶋市介護保険担当課
　　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　また，この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には，この措置を中止することになりますので，該当する方はすみやかに被保険者証を添えて鹿嶋市介護保険担当課に申し出てください。

【医療保険料等の滞納状況】
年度医療保険料等	年度医療保険料等	年度医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　＊　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。

問合せ先
　鹿嶋市介護保険担当課
　　住所　　茨城県鹿嶋市平井1187番地1
　　電話番号　　0299―82―2911

審査請求
　この通知書について不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，茨城県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
(審査請求先)　水戸市笠原町978番6
　　　　　　　029―301―1111(代表)
　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に，鹿嶋市を被告として(市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　なお，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，審査請求をすることができなくなり，また，審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分(審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

　＊　災害その他特別な事情等については，通知書の裏面等に記載。