様式第2号(第3条関係)
鹿嶋市空家バンク制度登録カード
太枠内のみ記入してください。(登録事項変更の場合は変更箇所のみ記入してください。)
登録番号	　	登録区分	□売却	□賃貸(ペット可・屋外可・ペット不可)	□交渉次第	
空家所在地	〔〒　　―　　　　〕鹿嶋市	
所有者	氏名	　	電話	―　　　　―	
	住所	〔〒　　―　　　　〕	
登録手続者	□所有者本人　　　　　　□代理人(委任状必要)　※所有者との関係(　　　　　　　　　　　　　)	
	氏名	　	電話	―　　　　―	
	携帯	―　　　　―	FAX	―　　　　―	
	メール	＠	
	住所	〔〒　　―　　　　〕	
希望価格	　□売却(　　　　　　　　　　万円)	　□賃貸(月　　　　　　　　　　万円)	
空家等の概要	面積	構造	建築年	年築	
	土地	m2	□木造
□軽量鉄骨造
□鉄筋コンクリート
□その他
　(　　　　　　　)	補修の要否	補修の費用負担	
	建物	1階	m2		□補修は不要
□多少の補修必要
□大幅な補修必要
□現在補修中	□所有者負担
□入居者負担
□その他
　(　　　　　　　　　　　)	
		2階	m2				
	間取り	階建				
	　　建築確認開発許可等の取得状況	　　　　　年　　月　　日　　　　　　号
　　　　　年　　月　　日　　　　　　号　　　　　　　　　※許可番号等記入下さい。	
利用状況	　□管理中(　　　　　　　　年から)	　□使用中	　	
設備状況	水道	　□上水道(加入済み・加入可能)	　□地下水(　　　　　　　　)	□その他(　　　　　　　　　　)	
	下水道	　□公共下水道(接続済み・接続可能)	　□浄化槽(　　　　　　　　)	□その他(　　　　　　　　　　)	
	電気	　□引込済み	　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	ガス	　□都市ガス	　□プロパンガス	□その他(　　　　　　　　　)	
	車庫	　□有(　　　　　　台)	□無	物置	　□有　　　　　　　　　　　□無	
	庭	　□有(　　　　　　　)	□無	
	　その他設備	　	
主要施設への距離	□鹿嶋市役所
　(　　　　　　　　　　　　　　)	km	□中学校
(　　　　　　　　　　　　　　)	km	
	□病院
　(　　　　　　　　　　　　　　)	km	□駅
　(　　　　　　　　　　　　　)	km	
	□保育所
　(　　　　　　　　　　　　　　)	km	□バス停
　(　　　　　　　　　　　　　)	km	
	□幼稚園
　(　　　　　　　　　　　　　　)	km	□商業施設等
　(　　　　　　　　　　　　　)	km	
	□小学校
　(　　　　　　　　　　　　　　)	km	□公園
　(　　　　　　　　　　　　　)	km	
特記事項	抵当権の設定	□有　　　　□無	相続登記の必要	□有　　　　　□無	
	所有権その他権利の変更	□有　　　　□無	変更年月日	年　　　月　　　日	
	　	
申込日	年　　　月　　　日	現地確認日	年　　　月　　　日	
登録日	年　　　月　　　日	登録期限	年　　　月　　　日	
登録消除日	年　　　月　　　日	□契約成立　□登録取消　□その他(　　　　　　　　　　　)	
※抵当権及び相続登記の必要がある場合は，特記事項へ記載してください。
　なお，記載漏れにより瑕疵担保責任が生じた場合，鹿嶋市は一切の責任を負いかねます。