様式第4号(第14条関係)
［茨城県鹿嶋市］
口座振替納付取消届(金融機関用)
　私は貴店に依頼している下記の口座振替の取扱いを取消ししたいのでお届けします。	取消届出年月日	年	月	日	
		　	　	　	　	　	　	
	口座振替取消年月日	年　　月　　日	
　	
預金口座名義人	フリガナ	金融機関届出印	　	取扱金融機関	　	金融機関コード	
	お名前					　	　	　	　	
					銀行，金庫，組合	
	住所(〒　　　　)

団地　　　棟　　　室			　	店舗コード(記号)	
					　	　	　	　	　	
				支店	
			科目
(○で囲んでください)	1	2	
	お電話　　　　(　　　　)			普通・総合	当座	
納付義務者	フリガナ	印		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	お名前		　	
	住所(〒　　　　)

団地　　　棟　　　室	預金口座名義人との続柄	※預金口座名義人と同一の場合は納付義務者欄の記入を省略できます。	
		　		
	お電話　　　　(　　　　)			
　	
(希望するものを○で囲む)	コード	備考	
納付金の内容	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
全納	次の税目の全期前納を取消いたします。
(取消する税目等を○で囲む)	a固定資産税　b市・県民税
c下水道受益者負担金(一括払・年払)	

　	取扱金融機関欄	
	検印	印鑑照合	係印