様式第31号の5(第29条の2関係)
　　　　　　　　　　様

鹿嶋市介護保険自己負担額証明書

　下記のとおり，介護保険の自己負担額を証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	　	証明対象年度	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　	
計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　	
サービス提供年月	自己負担額	うち70～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
年　　月分	　	　	　	
計　	　	　	　	

　　　　　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　
注意（１）公費負担医療から給付がされている場合は，当該給付後になお残る自己負担額が記載されます。
（２）「対象となる計算期間」中に給付制限を受けている期間については，該当月の「自己負担額」欄は零，「摘要」欄に「給付額減額」と記載されます。

　問合せ先
　　鹿嶋市介護保険担当課
　　　　住所　　〒314-8655　茨城県鹿嶋市大字平井1187番地1
　　　　電話番号　　0299-82-2911