様式第34号(第32条関係)
介護保険特定入所者介護(支援)サービス費・特例特定入所者介護(支援)サービス費支給申請書
フリガナ

被保険者氏名	　	　	保険者番号	0	8	2	2	2	2	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）	
支払った食費・居住費等の費用基準額	支払った期間	年　　月　　日　　　　　～　　　　　年　　月　　日	
	支払った食費・居住費等の費用基準額	円	
入所(院)期間	年　　月　　日　　　　　～　　　　　年　　月　　日	
食事の提供を受けた介護保険施設の所在地及び名称	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）	
既に負担限度額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	年　　月　　日	
	適用年月日	年　　月　　日	
負担限度額認定証の交付申請又は証を提出できなかっ
た理由	　	
　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて特定入所者介護(支援)サービス費，特例特定入所者介護(支援)サービス費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　(　　　)
　　申請者
　　　　　　氏名
	
　注意　この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。

　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	　銀行
信金・信組
農協・労金	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			１　普通預金
２　当座預金
３　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	

　市記入欄
領収書確認欄	備考