様式第40号(第36条関係)

介護保険受給資格証明書

被保険者	番号	　	　	
			0	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
			　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	男・女	
	住所
(転出先予定)	
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	異動予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
　上記の者は，介護保険の要介護認定・要支援認定等を次のとおり受けている(申請中の)者であることを証する。	
年　　　月　　　日	0	8	2	2	2	2	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　	
認定済・申請中	申請年月日	・　　・	
要介護状態区分	　	認定年月日	・　　・	
認定の有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで有効	
利用者の負担割合	　　　　　　　　　　　　（住所移転前の負担割合）	
認定審査会の意見等	　	
備考	　	

注意事項
１　この受給資格証明書は，介護保険法第３６条に基づき，転出先の市町村で，改めて認定調査等を受けることなく，認定を受けることが可能となるように鹿嶋市が交付したもので，被保険者証ではありません。したがって，この証で介護保険の保険給付を受けることはできません。
２　住所を異動した先の市町村が，新たに介護保険の保険者となり，あなたはその市町村の介護保険の被保険者となります。
３　住所を異動した際は，直ちにその市町村の窓口で転入の届け出をし，必ずこの証明書を提出して，要介護認定・要支援認定等の申請をしてください。
４　あなたが，住所を異動した日から１４日を過ぎますと，この証明書は無効となりますので，十分に注意してください。
５　異動予定日を過ぎてから住所を異動した場合は，介護保険の保険給付が一部受けられなくなることがありますので，十分に注意してください。