年度介護保険料本算定賦課納入通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下記の各期保険料を納期限までに納付してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　　　　

お問合せ番号　　　　　　　　　　　　　　
被保険者番号		
		
被保険者氏名		

所得段階区分	　　　　　　　　	

〒314-8655
茨城県鹿嶋市大字平井１１８７番地１
鹿嶋市　健康福祉部　介護長寿課
電話0299(82)2911　(内線)344～347

納付していただく金額	　　　　　　　　　円	

本年度保険料額
①＋②円	円	
①普通徴収額	円	
②特別徴収額	円	

納付方法			

①普通徴収額の内訳
期別					
納期限					
保険料額（A）	円	円	円	円	
納付済額（B）	円	円	円	円	
保険料額（A－B）	円	円	円	円	

期別				普通徴収額合計	
納期限					
保険料額（A）	円	円	円	円	
納付済額（B）	円	円	円		
保険料額（A－B）	円	円	円		

②特別徴収額の内訳（年金から天引きされる金額）
仮徴収	徴収月	年　　月	年　　月	年　　月	特別徴収額合計	
	保険料額	円	円	円		
本徴収	徴収月	年　　月	年　　月	年　　月	円	
	保険料額	円	円	円		

※	　　　　年度仮徴収額（　　　　年４月・６月・８月）につきましては，　　　　年２月分の特別徴収額と同額になります。
　ただし，特別徴収額を平準化するため，　　　　年８月の保険料が変更になる場合があります。

【特別徴収義務者】　　　　　　　　【特別徴収対象年金】
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿より，特別徴収（年金天引き）されます。