様式第42号の2（第38条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年度介護保険料特別徴収開始通知書（仮徴収）

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　　

介護保険法第１３５条の規定により，　　　　　年度分のあなたの介護保険料を年金から特別徴収しますので通知します。
被保険者番号		被保険者氏名		
生年月日		住所		
性別				
保険料（仮徴収額）
特別徴収義務者		
特別徴収対象年金		
特別徴収額	４月	円	
	６月	円	
	８月	円	

　今回特別徴収される保険料額は，　　　　年度の介護保険料額から，暫定的に算定したものです。
　また，　　　　年度の介護保険料額が確定した後，上記の仮徴収額を差し引いた残りの保険料額を１０月，１２月，翌年２月の年金から３回に分けて特別徴収します。１０月以降の金額は別途通知します。

審査請求
　この通知書について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に，茨城県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
（審査請求先）　水戸市笠原町978-6
　　　　　　　　029-301-1111（代表）

　また，この通知書の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る判決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に，鹿嶋市を被告として提起することができます。
　なお，この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができませんが，次の①から③までのいずれかに該当するときは，審査請求に対する裁決を経ないで，この処分の取消しの訴えを提起することができます。
①審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
②この処分，この処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

問合せ先
鹿嶋市介護保険担当課
　　住所　鹿嶋市大字平井1187番地1
　　電話番号　0299-82-2911