介護保険料額決定（変更）通知書（兼特別徴収中止通知書）

年　　月　　日

鹿嶋市長

年度の介護保険料を下記のとおり決定(変更)しましたので通知します。　　○年間保険料額算定の基礎
被保険者番号	被保険者氏名		本人課税状況		
			世帯課税状況		
特別徴収義務者			合計所得金額		
特別徴収対象年金			その他の合計所得金額		
変更日・事由					
			課税年金収入		

年度に納付する保険料額	円	

○介護保険料の明細
対象期間	所得段階区分	保険料月額（A）	対象月数（B）	保険料額（A）×（B）	
		円		円	
		円		円	
		円		円	
※年度途中で資格取得・喪失及び所得段階区分に変更がある場合には，月割りによって計算された保険料が合算されます。	減免額	円	
	本年度保険料額	円	

保険料段階				
特別徴収	４月				
	６月				
	８月				
	１０月				
	１２月				
	２月				
普通徴収	１期				
	２期				
	３期				
	４期				
	５期				
	６期				
	現年度随時				
	過年度随時				

計