過誤納金 還付（充当）通知書
（納め過ぎた税などを返金（充当）するお知らせ）
年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり，納め過ぎた税金などを返金します。
納付義務者	住所	宛名番号	
			
	氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様		

過誤納金内訳（納付の明細）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
年度	税目	通知書番号	課税番号等	
　　　　年度	介護保険料（特徴）			
期(月)	納めた日	返金の理由	納めた金額（ア）	納めるべき
金額（イ）	加算金（ウ）	納め過ぎた金額(ア)－(イ)＋(ウ)	

							
							
返金の理由　１.納め過ぎ，納付済み(二重納付等)のため　
２.減額・取消，申告のため　　３.更正のため	①納め過ぎた金額の合計		

充当内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
未納額（未納の徴収金）	充当額	差引未納額	
年度	税目	通知書番号	期
(月)	本税・料
(エ)	督促
(オ)	延滞金
(カ)	本税・料
(キ)	督促
(ク)	延滞金
(ケ)	本税・料
(エ)-(キ)	督促
(オ)-(ク)	延滞金
(カ)-(ケ)	

													
													
		②充当した金額の合計					
　　　　　　　　　　
①－②　　お返しする金額　　　　　　　　　　　　　円
振込先口座	金融機関		支店名		預金種目		
	名義(カナ)		口座番号		
	振込金額		振込予定日