様式第42号の3(第38条関係)
(表)
郵便はがき	
 　　　　　　年度
介護保険料額決定（開始）通知書
 　　　　年度分の介護保険料額を次のとおり決定しましたので通知します。　　　年度分の介護保険料については，次のとおり年金からの特別徴収となります。
 　被保険者氏名
 　被保険者番号
 　　　　年度に納付する保険料額
 　特別徴収義務者

年間保険料額算定の基礎
本人課税状況		合計所得金額	円	
世帯課税状況		その他の合計所得金額	円	
		課税年金収入	円	

介護保険料の明細
対象期間	所得段階区分	保険料月額(A)	対象月数(B)	保険料月額
(A)×(B)	
		円		円	
		円		円	
		円		円	
		減　　免　　額	円	
		本年度保険料額	円	

 　特別徴収対象年金	　	
		　	
		　期別保険料額	

			　	特別徴収
(年金からの天引き)	普通徴収
(現金納付又は口座振替)	　	
				仮徴収	年4月	円	暫定	1期	円		
　	重要	　				年6月	円		2期	円		
				年8月	
円	本算定	3期	円		
			本徴収	年10月	円		4期	円		
				年12月	円		5期	円		
				年2月	円		6期	円		
			計	円	計	円		
　	　　お問合せ先

	　		普通徴収の欄に金額の表示がある場合は，年金から天引きされない分ですので，納付書が別途発送されます。
※ 　　　年度保険料につきましては，市民税額が確定するまでは仮徴収(4月・6月・8月)を行います。
　仮徴収額は，　　　年2月分と同額になります。
なお，特別徴収額を平準化するため，　　年8月の仮徴収額が変更になる場合があります。

　　　　　年　　　　　月　　　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　印　	
					
・矢印方向にゆっくりていねいにはがして，ご覧ください。
・雨等で濡れているときは，よく乾かしてからはがしてください。

オモテ・ウラ両面より，はがしてください。

	※年度途中で資格取得・喪失及び所得段階区分に変更がある場合には，月割りによって計算された保険料が合算されます。		
		　	
　		　	　	
(裏)
　		　	
		　	
		
◎審査請求
　納入者は，この通知書の記載事項に不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に，茨城県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
（審査請求先）
〒310-8555
茨城県水戸市笠原町978番6
茨城県介護保険審査会　　TEL　029-301-1111（代表）
　この保険料決定の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後に，当該裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，鹿嶋市を被告として（鹿嶋市長が被告の代表者となります。）提起することができます。なお，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，審査請求をすることができなくなり，また，審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１
年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

（お問合せ先）　鹿嶋市　介護介護保険担当課　介護保険係