様式第4号(第4条関係)
保育所入所申込書　　　　	調査票	状況書	
	　	　	

　　　年　　月　　日
保護者住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
保護者氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

　「入園のしおり」記載事項に同意のうえ，保育所への入所につき次のとおり申し込みます。
入所児童	氏名	扶養☆	生年月日	性別	
	ふりがな		年　　　月　　　日生　　歳	男・女	
	　	　			
認定者番号	※既に保育の必要性の認定を受けている場合にご記入ください。	
入所を希望
　　する保育所名	第1希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）	
	第2希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）	
	第3希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）	
保育の実施を希望する期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	

記入上の注意

　　この入所申込書は，保護者が次の点に注意し記入のうえ鹿嶋市保育所入所担当課に提出してください。
　　なお，その家庭から2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は，それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いてください。

　1　　「入所児童」の欄は，「氏名」にふりがなを付し，「年齢」の欄は，入所予定日の満年齢を記入し，「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。
　2　　「入所を希望する保育所名」は，希望する順位に従い保育所名を記入し，また，その保育所を希望する理由(例えば，既に兄が入所しているため，母の勤務地に近いため，自宅に近いため等)を記入してください。
　3　　「保育の実施を希望する期間」には，小学校就学始期に達するまでのうち，保育所の利用を希望する期間を記入してください。
　4　　保育所への入所について，以下のことがある場合ついて希望に添えないことがありますので，あらかじめご承知ください。
　・　保育を必要とする事由に該当しないため，希望する認定が受けられない場合
　・　希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合	
　・　保育を必要とする事由により利用期間の希望に添えない場合

確認事項（該当事項にレ）	*　希望の保育所に入園できなかった場合
　　□　空き待ちをする　　　　□　空いている所があれば，希望保育園以外でも入所する
　　□　その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
*　保育所に入園できなかった場合
　　□　現状の保育を続ける　　　　　　　　　□　認可外保育施設等を考える
　　□　育児休業を延長する
　　□　その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
*　同時に2人以上申込みの場合
　　□　同時に同じ保育園に入所できるまで空き待ちをする
　　□　同時であれば別々の保育園でもよい
　　□　1人でも入所できればよい
　　　　→□　他の児童は兄弟姉妹と同じ保育園でのみ空き待ち
　　　　　□　他の児童は別々の保育園でもよいので空き待ち
　　　　　□　他の児童は認可外保育施設に入所し空き待ち	
記入上の注意

　　この入所申込書は，保護者が次の点に注意し記入のうえ鹿嶋市保育所入所担当課に提出して下さい。
　　なお，その家庭から2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は，それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いて下さい。

　1　　｢入所児童｣の欄は，｢氏名｣にふりがなを付し，｢年齢｣の欄は，入所予定日の満年齢を記入し，｢性別｣の欄は該当するものを○で囲んで下さい。

　2　　｢入所を希望する保育所名｣は，希望する順位に従い保育所名を記入し，また，その保育所を希望する理由(例えば，既に兄が入所しているため，母の勤務地に近いため，自宅に近いため等)を記入して下さい。

　3　　｢保育の実施を希望する期間｣には，小学校就学始期に達するまでの下記4の保育の実施を必要とする理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。

　4　　保育所へ入所できる基準は次の表に掲げられるような場合で，かつ，両親以外の親族等が児童の保育をできない場合に限られます。｢保育の実施を必要とする理由｣の欄については，(　　)内に両親(両親と別居している場合には，現在児童の面倒を実際に見ている者)が下の表の(1)から(10)までに掲げるいずれの場合に該当するかを判断して，その該当する番号をすべて記入し，かつ，その具体的な状況について，同欄に記入して下さい。(例えば，(1)に該当する場合は，勤務先・就労時間・就労日数等，(3)では傷病名や治療見込み期間等)

　5　　｢入所児童の世帯員｣の欄は，入所児童本人以外の入所児童の両親(同居・別居の別を｢備考｣に記入して下さい)及び同居している親族等の全員について記入するとともに，｢性別｣及び｢課税の有無｣の欄は，該当するものを○で囲んで下さい。

　6　　保育所への入所について，以下のことがある場合ついて希望に添えないことがありますので，あらかじめご承知ください。
　　・　保育の実施基準に該当しないため，希望する認定が受けられない場合
　　・　希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合
　　・　保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合

保育が必要な事由

　　　保育所へ入所できる児童は，両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情に在る場合です。	
　(1)就労等	（家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので，その児童の保育ができない場合
（家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので，その児童の保育ができない場合	
　(2)妊娠・出産	児童の保護者が出産の前後のため，その児童の保育ができない場合	
　(3)疾病・障害	児童の保護者が病気，負傷，心身に障害があったりするので，その児童の保育ができない場合	
　(4)介護等	児童の家庭に介護が必要な高齢者や，長期にわたる病人，心身に障害のある人，小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり，保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため，その児童の保育ができない場合	
　(5)災害復旧	火災，風水害，地震などの災害により，その家庭を失ったり，破損したため，その復旧の間，児童の保育ができない場合	
　(6)求職活動	児童の親が求職活動（起業準備を含む）を行っているため，その児童の保育ができない場合	
　(7)就学	児童の親が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のため，その児童の保育ができない場合	
　(8)虐待やＤＶのおそれがある場合
　(9)育児休業取得中の継続利用を希望する場合
　(10)その他，上記に類する状態として市町村が認める場合	

児童の状況	健康	　良・弱　　病名〔　　　　　　　　　　　〕　身障　級	
	現状	　自家保育・他家保育・別居の祖父母・勤務先帯同・他施設	
	特記事項	　	
父方の祖父母	同居・別居(どちらかを○で囲む)	別居の場合の住所電話番号	住所　　　　　　　　　　　　　　　

TEL	
	祖父	氏名	　	勤務時間	時　　分～　時　　分　	
		職業	　	勤務先	　	
	(　　)歳	疾病等	入院･通院　　月　　回・週　　回　　　　　身障　　級	
	祖母	氏名	　	勤務時間	時　　分～　時　　分　	
		職業	　	勤務先	　	
	(　　)歳	疾病等	入院･通院　　月　　回・週　　回　　　　　身障　　級	
母方の祖父母	同居・別居(どちらかを○で囲む)	別居の場合の住所電話番号	住所　　　　　　　　　　　　　　　

TEL	
	祖父	氏名	　	勤務時間	時　　分～　時　　分　	
		職業	　	勤務先	　	
	(　　)歳	疾病等	入院･通院　　月　　回・週　　回　　　　　身障　　級	
	祖母	氏名	　	勤務時間	時　　分～　時　　分　	
		職業	　	勤務先	　	
	(　　)歳	疾病等	入院･通院　　月　　回・週　　回　　　　　身障　　級	
その他	その他の同居家族	氏名　　　　　　　　　(　　)歳　続柄(　　　　)　就労・未就労
　　勤務先・学校名等(　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　勤務時間　　　　)	
		氏名　　　　　　　　　(　　)歳　続柄(　　　　)　就労・未就労
　　勤務先・学校名等(　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　勤務時間　　　　)	
		氏名　　　　　　　　　(　　)歳　続柄(　　　　)　就労・未就労
　　勤務先・学校名等(　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　勤務時間　　　　)	
その他
特記事項	送迎	送迎者(　　　　　　　　　　　　　　)，交通手段(　　　　　)