様式第15号(第9条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　印　

　	　障害児通所給付費支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書	　	
　　　　年　月　日に申請のありました障害児通所給付費の支給(及び)(利用者負担額減額・免除等)について、児童福祉法第21条の5の3及び第21条の5の7の規定に基づき下記のとおり決定したので、受給者証を交付し通知します。

記
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	通所給付決定保護者氏名	　	
給付決定年月日	　	支給決定に係る児童氏名	～	
負担上限月額	円	適用期間	　	
多子軽減対象	　	　	
給付決定内容	通所支援の種類	支援の内容及び支給量	有効期間	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	特記事項	　	

肢体不自由児通所医療	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	肢体不自由児通所医療（食事療養を除く）の負担上限月額	月額　　　　　　　　　　　円	　	
	上限額の適用期間	　	
不服申立て及び取消訴訟
　1　この決定について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に茨城県知事に対し審査請求をすることができます。
　2　また，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に鹿嶋市を被告として(訴訟において鹿嶋市を代表する者は鹿嶋市長となります。)，提起することができます。なお，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
問い合わせ先