様式第17号(第11条関係)

受給者証再交付申請書

年　　月　　日　　　　　　
　受給者証の再交付について申請します。
　受給者証の種類	　1　通所受給者証
　2　肢体不自由児通所医療受給者証	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

フリガナ	　	生年月日	　	
給付決定保護者氏名	　			
居住地	電話番号　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
給付決定に係る児童氏名	　	生年月日	　	

申請書提出者	　　□給付決定保護者(本人)　　□給付決定保護者以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　	

申請の理由	
　　1　　汚損　　　　　　2　　紛失　　　　　　3　　その他

　　　　　　　具体的な状況
	
　※従前使用していた受給者証を添付すること。(紛失を除く。)