様式第18号(第12条関係)

　	　障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書	　	

　次のとおり申請します。
申請年月日　　　　年　　月　　日　　　　　　
申請者	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
	居住地	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　	
支給申請に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
　身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	疾病名	　	
被保険者証の記号及び番号(※)	　	保険者名及び番号(※)	　	
※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、医療型児童発達支援を申請する場合記入すること。

サービス利用の状況	　　障害福祉関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
変更の理由	　	
変更申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□　児童発達支援	　	
	□　医療型児童発達支援		
	□　放課後等デイサービス		
	□　保育所等訪問支援		

主治医　(※)	主治医の氏名	　	医療機関名	　	
	所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

申請する減免の種類	　　□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　　　　下記の区分の適用を申請します
　　　　　　　(あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。)
　　　　　　　1．生活保護受給世帯
　　　　　　　2．市町村民税非課税世帯に属する者
　　　　　　　3．市町村民税課税世帯(所得割28万円未満)に属する者	
	
　　□　Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
　　　　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　　　　(あてはまるものに○をつける。)
　　　　　　1．第2子に該当する者
　　　　　　2．第3子以降に該当する者
　　　　　※　在園証明等が必要となります。	
	　　□　Ⅲ　生活保護への移行予防措置(定率負担減免措置、補足給付の特例措置)に関する認定
　　　　　　　生活保護への移行予防措置(　□定率負担減免措置　□補足給付の特例措置)を申請します。
　　　　　　　※福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	

いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	　□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
氏名	　	申請者との関係	　	
住所	電話番号