様式第２５号の３（第４０条の２関係）
鹿嶋市国民健康保険　高額療養費（外来年間合算）自己負担額証明書
　下記のとおり証明します。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者証記号	　	被保険者証番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日から 　年　 月　 日まで	
計算期間において被保険者であった期間	　 年　  月　  日から　 年　 月　 日まで	
診療年月	氏名	氏名	氏名	
	記号・番号	記号・番号	記号・番号	
	自己負担額	摘要	自己負担額	摘要	自己負担額	摘要	
　年　８月分							
　９月分							
　１０月分							
　１１月分							
　１２月分							
年　１月分							
　２月分							
　３月分							
　４月分							
　５月分							
　６月分							
　７月分							
計							
　　　　　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　	
【保険者連絡用】
（問合せ先）

(計算結果送付先)	

備考 	
1　この用紙は，日本工業規格A列4番とすること。 

記入上の注意事項 
1　「証明対象年度」欄には，「対象となる計算期間」欄の開始年月日が属する年を記載すること。 

2　「自己負担額証明書整理番号」は以下の番号体系にて採番した番号を記載すること。 
 　「証明対象年度西暦(4桁)＋保険者番号(8桁)＋保険者が付する通し番号(8桁)」 
 なお，保険者が付する通し番号は，証明対象年度ごとに発行順に1から付番すること。 

3　「対象となる計算期間」中に，当該国民健康保険において複数の被保険者期間を有する等により被保険者証の記号・番号が複数ある場合は，次のいずれかにより記載すること。 
①	全ての被保険者証記号・番号に係る被保険者期間を通算して記載する場合 
 　「被保険者証記号」欄及び「被保険者証番号」欄には基準日の直近に使用していたもののみを記載
すること。 
 また，被保険者期間に空白期間がある場合については，「計算期間において被保険者であった期間」欄の初日については，計算期間中の最初の資格取得日(計算期間の初日以前の資格取得の場合は計算期間の初日)を，同欄の末日については，計算期間中の最後の資格喪失日の前日を記載することとし，その間の資格取得日及び資格喪失日(空白期間に係るものに限る。)を，それぞれの日が属する月の「摘要」欄に記載すること。 
 例　4月1日に資格喪失し，5月1日に再度資格取得した場合 　
 4月分の摘要欄：「4月1日資格喪失」 5月分の摘要欄：「5月1日資格取得」 
②	被保険者証の記号・番号ごとに証明書を発行する場合 
 　「被保険者証記号」欄，「被保険者証番号」欄及び「計算期間において世帯主（組合員）であった期間」欄には，当該証明書に記載する世帯主（組合員）であった期間に係るものを記載すること。 

4　「氏名」欄には申請者の属する世帯における70歳以上の者全ての氏名を記載した上で，「自己負担
額」欄に当該者に係る額を記載すること。 

5　「氏名」欄等が足りない場合は，2枚目以降に記入すること。その場合，右上の「枚中」欄及び「枚
目」欄を記載すること。 

6　【保険者連絡用】の(問合せ先)については，自己負担額証明書の提出先の保険者からの照会に対応可能な連絡先を記載すること。 

7　【保険者連絡用】の(計算結果送付先)については，計算結果の送付先が(問合せ先)と異なる場合のみ記載すること。