様式第２６号（第４０条関係）
（表）

郵便はがき

料金後納

　

郵便

国民健康保険高額療養費　支給決定　通知書

	様方

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

受診者氏名	診療年月	費用額（円）	一部負担金額（円）	
	年	月							

									
通知年月	年　　月　	返納額				決定金額			円	
国保世帯番号	 世帯限度額								

（裏）

	　　国民健康保険高額療養費支給決定通知書について
　　
　　　国民健康保険法による高額療養費の支給については，表記の
　　とおり決定いたしましたので通知します。
　　※この通知書は，所得税の確定申告等で医療費控除を受ける場　　
合に「保険金などで補てんされる金額」欄に記載するものです
ので，大切に保管ください。