様式第89号
入札書取表

工事名	工事	
工事場所	　	契約金額
うち消費税及び地方消費税の額	￥
(￥　　　　　　)
	
事業主管課	　			
落札業者名	　	入札書記載額	￥	
契約日	　　　　年　月　日	入札書比較価格	￥	
No.	委	業者名	第1回	第2回	第3回	備考	
1	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	
　上記金額に消費税及び地方消費税に相当する額を加算した金額が地方自治法上の申し込みに係る価格である。	
執行日時	年　　月　　日　　午(前後)　　時　　分	
執行者	　	執行場所	　	
補助者