様式第３０号（第４０条の３関係）
鹿嶋市国民健康保険　自己負担額証明書
　下記のとおり証明します。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者証記号	　	被保険者証番号	　	
対象となる計算期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
計算期間において被保険者であった期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
診療年月	自己負担額	うち７０歳～７４歳の者に係る自己負担額	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　	
【保険者連絡用】
（問い合わせ先）
　〒314－8655
　茨城県鹿嶋市大字平井１１８７番地１
　鹿嶋市役所
　電話番号　0299-82-2911　内線
(計算結果送付先)