様式第2号（第5条関係）

介護予防・日常生活支援総合事業変更届出書

年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　様　　　　　　　　　　　　　住所
開設者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　 

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	介護保険事業者番号									
指定内容を変更した事業所等	名称
	
	所在地

サービスの種類		
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	
変更があった事項（該当する項目番号に○）	変更の内容	
1	事業所（施設）の名称	（変更前）	
2	事業所（施設）の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者（開設者）の氏名，生年月日及び住所		
6	登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
		（変更後）	
7	事業所（施設）の建物の構造，専用区画等		
8	事業所（施設）の管理者の氏名，生年月日及び住所		
9	運営規程		
10	第１号事業支給費の請求に関する事項		
11	その他の事項		

備考　変更内容が分かる書類を添付してください。