様式第13号(第15条関係)
災害援護資金償還免除申請書
貸付番号	　	　	
借受人氏名	　	貸付けを受けた日	年　　月　　日	貸付金額	円	
償還方法	年賦・半年賦・月賦	償還期限	年　　月　　日	償還金額	円	
免除申請額	円	償還未済額の	全部
一部で	円	
免除申請理由及び理由発生年月日又は理由継続期間	　	
免除申請者	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	氏名	　			
	現住所	　	
	本籍	　	
	借受人との関係	　	職業	　	
	勤務先及び所在地	　	
相続人
借受人又はその	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	氏名	　			
	現住所	　	借受人との続柄	　	
	職業	　	勤務先及び所在地	　	
連帯保証人	フリガナ	　	男・女	年　　月　　日生	
	氏名	　			
	現住所	　	借受人との続柄	　	
	職業	　	勤務先及び所在地	　	
　上記のとおり災害援護資金の償還を免除してくださるよう申請します。

　　　　　　年　　月　　日

免除申請者　　　　　　　　　　印
　　鹿嶋市長　　　　様