様式第１号（第４条関係）

鹿嶋市認知症高齢者家族やすらぎ支援事業利用（変更）申請書

鹿嶋市長　　　　　　様　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり申請します。　　　　　　　　　申請年月日　　　　　　年　　月　　日
申請者	氏名		当該者との続柄		
					
			電話番号	（　　）	
	住所		
※利用者	氏名		生年月日	
　　年　　月　　日	
					
			電話番号	（　　）	
	住所		
介護認定	自立　・　要支援（１・２）　・　要介護（１・２・３・４・５）	
理由		
　希望の訪問回数	１月あたりの利用回数　　　　回程度	
家族の状況	氏名	性別	年齢	続柄	連絡先		

	

	

	

	

	

	
※　申請者と利用者が同じ場合には，利用者記入の必要はありません。