様式第２号（第５条関係）

第　　　　　号
　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　印　　　

鹿嶋市認知症高齢者家族やすらぎ支援事業利用決定（変更）通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった認知症高齢者家族やすらぎ支援事業の利用については，下記のとおり決定（変更）したので，通知します。

記

１　利用対象者氏名

２　利用の可否　　　　　　　可 ・ 否
（否の場合の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　訪問の開始年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

４　利用曜日及び時間　　　　　　曜日

時　　分　　から　　　時　　分　まで

５　訪問の程度　　　　　　　１箇月あたりの利用回数　　　　　　回