様式第３号（第６条関係）
　第　　　　号
　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　印　　　

鹿嶋市認知症高齢者家族やすらぎ支援事業利用廃止（停止）決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号により決定通知した　　　　　　　事業については，下記のとおり廃止（停止）するので，通知します。

記

１　サービスの種類

２　廃止年月日        　　　　 年　 月 　日

３　停止の期間　　　　　　　 　年　 月 　日から　　 　年　 月 　日まで

４　廃止（停止の）理由
□ 利用者が死亡した。
□ 市内に居住しなくなった。
□ 福祉施設に入所したとき
□ 第３条に規定する対象者の用件に該当しなくなった。