別記様式(第２条関係)

再就職者から依頼等を受けた場合の届出
年　　月　　日

　鹿島地方公平委員会委員長　様

　地方公務員法(昭和25年法律第261号)第38条の２第７項規定に基づき，下記のとおり届出をします。
　この届出書の記載事項は，事実に相違ありません。

１　届出者
(ふりがな)(　　　　　　　　　)
　氏名　　　　　　　　　　	生年月日(年齢)
　　　年　　月　　日生(　　歳)	
所属	職	

２　要求又は依頼をした再就職者の氏名等
(ふりがな)(　　　　　　　　　)
　氏名　　　　　　　　　　　	要求又は依頼が行われた日時
　　　年　　月　　日　　　　時	
再就職者が勤務する営利企業等の名称	営利企業等における再就職者の地位(役職等)	
離職時の所属	離職時の職	

３　要求又は依頼の内容