様式第１号の１（第２条の２関係）

　妊娠届出書　（受付No．　　　）

フリガナ		生年月日	
　  　　　年　　月　　日
　　　　　　（満　　　歳）	個人番号	□番号確認に同意する

	

妊婦氏名

国籍　 
	
 （外国人の方のみ記入してください。）

住所　 

 妊娠週（月）数
	
 妊娠　満　　　　週　（第　　　月）　単胎・多胎
	
分娩予定日
	
 　　　 　　　　　年　　　月　　　日
	
　診察を受けた医師又は助産師
（医療機関）	
 　住所　　

	
	
 　氏名　　

	

 性病に関する健康診断の有無
	
 　　　　　有　　・　　無
	
 結核に関する健康診断の有無
	
 　　　　 有    ・    無

 　　　上記のとおり届け出ます。

 　　　　　　　　鹿嶋市長　　　様　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　妊婦氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理人氏名