様式第４号（第６条関係）

               　　（表面）                                                              （裏面）

　注意事項

　１　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、こ
の確認証を事業者に提出してください。

２　対象となるサービスは、介護福祉施設サービス、訪
問介護、通所介護、短期入所生活介護、定期巡回・随
時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密
着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能
型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活
介護、看護小規模多機能型居宅介護、介護予防訪問介
護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、
介護予防認知症対応型通所介護及び介護予防小規模多
機能型居宅介護です。

３　この確認証は、都道府県に申し出のあった事業者の
み有効です。

　４　前記のサービスの利用者負担額並びにこれらのサー
ビスした場合の食費、居住費（滞在費）及び宿泊費が、
前面に記載されているそれぞれの減額割合により減額
されます。

　５　介護保険の被保険者の資格がなくなったとき、減額
措置の要件に該当しなくなったとき、又は減額確認証
の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町
村に返してください。また、転出の届出をする際には、
この証を添えてください。

　６　この証の表面の記載事項に変更があったときは、
１４日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け
出てください。

　７　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪と
して懲役の処分を受けます。

			
	  社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
    （社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）				
　　　　交付年月日　　　　　　年　　月　　日			

 確認番号				
　受給者	
住所				
	ﾌﾘｶﾞﾅ				
	
氏名				
	　生年月日	　　年　　月　　日	 性別				
介護保険被保険者番号				
適用年月日	年　　月　　日から			
有効期限	年　　月　　日まで			
減額割合	（対象サービス利用者負担）　　／１００
（食費・居住費等）    　　　　／１００			
発行機関名及び印