様式第４号の２（第６条関係）

               　　（表面）                                                              （裏面）

　注意事項

　１　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、こ
の確認証を事業者に提出してください。

２　対象となるサービスは、介護福祉施設サービス、短
期入所生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護、介護予防短期入所生活介護です。

３　この確認証は、都道府県に申し出のあった事業者の
み有効です。

　４　前記のサービスの居住費（滞在費）が、表面に記載
されている減額割合により減額されます。

　５　生活保護受給者・支援給付受給者でなくなったとき
又は今後、前記のサービスを利用する見込みがないと
きは，遅滞なく、この証を市町村に返してください。
また、転出の届出をする際には、この証を添えてくだ
さい。

　６　この証の表面の記載事項に変更があったときは、
１４日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届
け出てください。

　７　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪と
して懲役の処分を受けます。

			
	  社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
    （社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）				
　　　　交付年月日　　　　　　年　　月　　日			

 確認番号				
　受給者	
住所				
	ﾌﾘｶﾞﾅ				
	
氏名				
	　生年月日	　　年　　月　　日	 性別				
介護保険被保険者番号
(被保険者のみ記載)				
適用年月日	年　　月　　日から			
有効期限	年　　月　　日まで			
減額割合	（居住費・滞在費のみ）    　　　　／１００			
発行機関名及び印