様式第２号（第６条関係）

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（新規申請・更新申請）
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

フリガナ		確認番号			
被保険者氏名					
		被保険者番号			
生年月日	年　 月　 日生	性別	男    ･    女		
住所	〒　　　　－		
	                                         電話番号　　　　（　　）		
利用者負担額減額申請理由			

	氏名	生年月日	性別	　生計中心者に○をつけてください		
						
世帯構成	世帯主						
							
	世帯員						

							

		
  鹿嶋市長　　　　　　　　   様		
		
  上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担の軽減対象の申請をします。		
		
　　　　　　年　　月　　日		
		
            住所  　                           　　　　電話番号　　   （　　）		
    申請者		
            氏名		

 市記入欄                                                                                  
交付年月日	備考		
年　　月　　日	（生計中心者の所得状況等を把握）		
			
適用年月日			
　　年　　月　　日			
        　　　 から			
　有効期限			
年　　月　　日			
         　　　まで			
※この申請書の提出に当たっては，収入等申告書に預金通帳の写しを添付してください。
　被保険者証の提示又は被保険者証の写しを添付してください。