様式第７号（第７条関係）
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様

小学校児童クラブ　
指導員　　　　　　　　　
　
事故報告書

このことについて，次のとおり報告いたします。

児童クラブ名	保護者名		児童名		
　　　　小学校
児童クラブ	事故時の心身状態		
事故発生の日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分頃　　天気	
事故発生の場所		
傷病の程度		
事故発生の状況	

	
	
措置状況	

	
	
医療などの処置状況	

	
	
その他