様式第３１号（第４０条の３関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　

高額介護合算療養費等　支給　（不支給）　決定通知書

先に申請のありました高額介護合算療養費等支給について，下記の通り決定しましたので通知いたします。

被保険者氏名		被保険者証記号		被保険者証番号		

対象計算期間	年　　　月　　～　　　　　年　　　月	
申請年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
計算対象期間中の自己負担額の合計	　　　　　　　　円	支給額	　　　　　　　　　　円
（うち返納額　　　　円）	
給付の種類	高額介護合算療養費	
不支給の理由		
支払方法	指定口座振込　　　　（　　　　年　　　月　　　日振込予定）　　　	
備考	　　　	

1　この決定について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，茨城県国民健康保険審査会に審査請求することができます。
2　この決定の取消しを求める訴訟は，次の(1)から(3)までのいずれかに該当する場合を除き，審査請求に対する裁決を経て，裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，鹿嶋市に対して提起することができます。
 (1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
 (2)　決定，決定の執行又は手続の続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
 (3)　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。
3　ただし，上記の期間が経過する前に，この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，原則として審査請求することができなくなり，また，審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。