様式第15号(第26条関係)
職員死亡報告書

年　　月　　日

　　鹿嶋市教育委員会教育長　　　　様

所属長氏名　　　　　　　　　　　	
職氏名	年齢

歳	
死亡日時(診断書の)

年　　　月　　　日午　　　時　　　分	場所	
原因	
　	　	　	
	　		
	　		
家族の現住所	
摘要(葬儀の日時場所等)	
確認	教育長	部長	次長	総務担当課長	所属課長	出先機関長	総務担当課長補佐	係長	係員