様式第３号（第２条関係）

許可（不許可）通知書
※　許可通知書	　　　第　　　号

　申請者　住所 　　　　　　　　　　
氏名

年　　月　　日付けで申請のあった許可申請については，鹿嶋市特別用途地区における建築物の制限に関する条例第３条第１項ただし書の規定により許可（不許可）としたので通知する。

　　　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　印	
※許可条件欄		
１　申請者住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　	
２　代理人住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）　　　	
３　敷地
の位置	イ　敷地地番		
	ロ　用途地域	準工業地域	
４　主要用途		
５　工事種別	新築，増築，改築，移転	
※６　敷地面積との比	％	
	申請部分	申請以外の部分	合計	
７　敷地面積	㎡	㎡	㎡	
８　建築面積	㎡	㎡	㎡	
９　延床面積	㎡	㎡	㎡	
10　棟数	棟	棟	棟	
11　作業場合計床面積	㎡	㎡	㎡	
12　原動機合計出力数	kw	kw	kw	
13　機械合計台数	台	台	台	
14　塗料の吹付出力数	kw	kw	kw	
15　ｱｾﾁﾚﾝｶﾞｽ発生器容量	ｌ	ｌ	ｌ	
16　危険物	イ　種別				
	ロ　処理貯蔵数量				
17　生産品目				

20

18　作業の大要		
19　申請理由		
20　申請建物棟別概要（第　　号建築物）	イ　用途		ホ　外壁		
	ロ　工事種別		へ　軒裏		
	ハ　構造		ト　軒高	ｍ	
	二　屋根		チ　最高の高さ	ｍ	
	階別	階	階	階	合計	
	リ 床面積	申請部分	㎡	㎡	㎡	㎡	
		申請以外の部分	㎡	㎡	㎡	㎡	
		合計	㎡	㎡	㎡	㎡	
	ヌ作業場	申請部分	階別	階	階	階	合計	
			床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
			機械種別及び台数		
			出力数	Kw	
		申請以外の部分	階別	階	階	階	合計	
			床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
			機械種別及び台数		
			出力数	Kw	
		合計	階別	階	階	階	合計	
			床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
			機械種別及び台数		
			出力数	Kw	
　※印及び不要の欄は，記入しないでください。
 （教示）
この処分に不服があるときは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。
また，この決定の取消しを求める訴えをする場合は，この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に，市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。），提起することができます。（なお，決定を知った日から６か月以内であっても，決定の日から１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）ただし，審査請求をした場合には，この決定の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起しなければなりません。