様式第１号（第７条関係）
高等職業訓練促進給付金等事前相談票
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事前相談日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　応対者
受付番号		対象資格		修業期間		
申請者	氏名	
	生年月日		
	住所	〒
	電話番号		
家族構成	氏名	生年月日	続柄	同居・別居	職業（勤務先、学校名等）	ひとり親家庭となった時期・原因事項
　　　　年　　月
死亡・離婚・遺棄・その他（　　　　）	
			本人				
							
						市町村民税	課税世帯・非課税世帯	
						児童扶養手当受給の有無	有・無	
						修業中の貸付金・奨学金の給付状況	奨学金（貸付金）	
	※住民票の記載にかかわらず、同居する者は全て記載すること。		月額　 千円（　 年間）	
就業の状況	過去の職業経験	
１　なし	１　なし	
２　常勤雇用　　　　　　職種　　　　　月収	２　職歴　　　　経験年数	
３　パート・アルバイト　職種　　　　　月収		
４　その他　　　　　　　職種　　　　　月収		
養成機関	機関名		
	所在地	（〒　　　　　　）	
	連絡先	電話　　　　-　　　-　　　　　FAX　　　　-　　　-　　　　	
研修課程	課程(科目)名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（昼間・夜間・通信教育）	
	受講期間　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　　年間
（うち高等職業訓練促進給付金の支給対象期間
　　　　年　　月～　　　年　　月　　年間）
（高等職業訓練修了支援給付金の支給時期　　　　　年　　月）	
就業及び育児の状況	就業の状況
	
	育児の状況
	
	就業又は育児と修業との両立が困難な理由

資格取得等を必要とする理由		
資格取得の見込み		
資格取得後の計画

給付金・融資の状況		
	高等職業訓練促進給付金等の受給資格　有・無	
	自立支援教育訓練給付金の受給履歴　有・無	
	母子・寡婦福祉資金貸付金の利用予定　有・無　　滞納の有無　有・無	
（意見）