様式第１０号（第１４条関係）
第　　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　㊞　　

高等職業高等職業訓練給付金等受給資格喪失通知書

　高等職業高等職業訓練給付金等の受給資格の喪失について，次のとおり通知します。
ふりがな
氏名		生年月日	　　　　　年　　月　　日生
（　　　　歳）	

住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
養成機関名	
	
養成機関住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
修業期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
養成区分　　昼間・夜間	
修業に係る資格	　看護師・准看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士
　その他（　　　　　　　　　）	
資格喪失の対象	　□　高等職業訓練給付金
　□　修了支援給付金	
支給額	　月額　　　　　　　　　　円	
支給予定期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
資格喪失年月日	　　　　　年　　月　　日	
支給資格喪失の理由