様式第６号(第１２条関係)
（表面）
第　　　　　　　号	有効　　　年　　月　　日から
期間　　　年　　月　　日まで	注意事項
１　この許可証は，捕獲等に際しては必ず携帯しなければならず，かつ，他人に使用させてはならない。
２　この許可証は，国若しくは地方公共団体の権限ある職員，警察官又は鳥獣保護員その他関係者が提示を求めたときは，これを拒んではならない。
３　この許可証は，その効力を失った日から３０日以内に，鹿嶋市長に返納し，かつ，捕獲等についての報告をしなければならない。
４　返納の際に報告欄に所要事項を記入することにより，鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律第９条第１２項の報告とすることができる。	

許可証
(鳥獣の捕獲等)

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　		
　	住所	　	　		
	氏名(法人の名称)	　			
	生年月日(代表者の氏名)	　		　	
	鳥獣等の種類及び数量	　		　	報告欄	　	
	目的	　			捕獲等の場所	鳥獣等の種類	捕獲等の数量	処置の概要	備考		
	区域	　									
	方法	　			　	　	　	　	　		
	捕獲等の後の処置	　			　	　	　	　	　		
	条件	　			　	　	　	　	　		
　	　	
備考　１　報告欄の処置の概要欄には，捕獲等をした鳥獣に行った具体的処置を記載すること。
　　　２　報告欄の捕獲等の場所欄には，鳥獣保護区等の区域を示す図面に記載されたメッシュ番号を記載すること。
　　　３　報告欄の備考欄には，地域における状況を考慮して記載事項を決定し，必要に応じて(　)書きするなどその旨を明示すること。
(裏面)
　	　	
　	報告欄	　	　	報告欄	　	
	捕獲等の場所	鳥獣等の種類	捕獲等の数量	処置の概要	備考			捕獲等の場所	鳥獣等の種類	捕獲等の数量	処置の概要	備考