様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日　　
　様

鹿嶋市長　　　　　　印　　　

鹿嶋市第３子以降保育料無料化適用資格等変更（取消）通知書

鹿嶋市第３子以降保育料無料化事業実施規則第９条の規定に基づき，下記のとおり適用資格等の変更（取消し）しましたので，通知します。

記

１　申請者　

２　対象児童
児童名	生年月日（クラス年齢）	
	　　　　年　　月　　日（　　歳）	
	　　　　年　　月　　日（　　歳）	
	　　　　年　　月　　日（　　歳）	
※クラス年齢…申請年度の４月１日時点の年齢

３　変更（取消）事由発生日　　　　　　　年　　　月　　　日

４　変更（取消）事由