様式第4号(第5条関係)
市営住宅同居承認願

　　鹿嶋市長　　　　様

年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　　

下記のとおり，市営住宅へ同居させることに承認を受けたいので，鹿嶋市営住宅条例第28条の規定により，関係書類を添付して申請します。
なお，同居させようとする者が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)であるときは，同居の承認を受けられなくても異議のないことを誓約いたします。
また，同居の承認を受けた後に，同居者が暴力団員であることが判明したときは，速やかに住宅を明け渡すことを誓約いたします。
　おって，暴力団員であるか否かの確認のため，茨城県警察本部長に照会されることに同意いたします。

記

入居住宅	　　　　　　鹿嶋市営　　　　　団地　　　　　号棟　　　　　号室	
	部屋数　　　　　　　室	家族数　　　　　　　　　　人	
同居しようとする親族	入居者との続柄	(ふりがな)
氏　　名	生年月日	年齢	勤務先名	過去一年間の総収入	
			　年　 月　 日				
			　年　 月 　日				
			　年 　月 　日				
			年 　月 　日				
期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
理由	　	
　注意事項
　　提出に当たっては，裏面に記載した書類を添付して提出してください。
(裏面)
添付書類
　入居者及び同居しようとする親族の全てについて，次の書類を添付してください。
　1　続柄を証明する書類（戸籍謄本）
　2　所得のある者全員の収入を証明する書類（所得証明書又は源泉徴収票）※
　3　住民票の写し（世帯全員のもの）※
　4　その他必要と認める書類
※上記の２及び３の添付書類は，番号確認書類及び情報確認書類の提出をもって省略できます。

（下欄は記入しないでください。）
審　査　欄	
収入	Ａ	本人分　　所得額(　　　      　　　円)
家族分　　所得額(　　　　      　　円)　　　　 
同居者分　所得額(　　　　      　　円)　　	合計
　　　　　　　　　　　　　　円	
	Ｂ	扶養	寡婦夫	みなし寡婦夫	老配	障害	特障	老扶	老年	特扶	算式　　　　　　　　　　
控除合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
												
	Ｃ	収入月額(A　　　　　　)－(B　　　　　　)÷12か月＝(　　　　　　円)	
判定