様式第１号（第６条関係）

適応指導教室通級承諾願

年　　月　　日　

鹿嶋市教育委員会　様

鹿嶋市立　　　　　　学校　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　校長　　　　

　本校在籍の下記の者を，適応指導教室に通級させたいとの申出が保護者からあり，通級が適当と認めるので承諾願います。

記

ふりがな
児童・生徒氏名	　	
学年・組	第　　　　学年　　　　　　組	
保護者の申出	　　　年　　　月　　　日　確認	
その他