様式第６号（第10条関係）                                     
              
上水道給水（開始）申込書　

鹿嶋市水道事業　鹿嶋市長　　　様 
　　鹿嶋市水道事業給水条例が契約の内容となることに合意し，同条例第15条の規定に基づき，次のとおり給水契約を
申請します。　　
　太枠の中をご記入ください。	申込日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　	
水道ご使用場所	鹿　嶋　市	
	アパート名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
ご使用者様
（給水契約者）	住　　所	
	フリガナ	お客様番号	
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様		
	電話番号　（　　　　　　　）　　　　　　　　―       　　　　　	
ご使用開始日	　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
　ご使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名	
料金お支払方法	□　納入通知書　
□　口座振替　 市内に本店若しくは支店のある金融機関又はゆうちょ銀行へお申し込みください。　　　　　　　　
　　　　　  　　＊手続きが完了するまでは，納入通知書を送付いたします。	
納入通知書の 
送付先   	＊	水道ご使用場所と異なる場合は記入してください。
住　　所	
	アパート名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	フリガナ	お客様番号　	
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様		
	電話番号　（　　　　　　）　　　　　　―       　　　　　　　　　　　	
申込者  	給水契約者ご本人以外の場合は記入してください。
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　給水契約者との関係
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　 　　　　 　　□　家　族　（続柄　　　　　　　　)　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　 　　　　　　□　管理会社
電話番号　（　　　　　　　　）　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　□ その他　（　　　　　　　　　　 　）	
≪水道課使用欄≫
水栓番号　		ブロック番号		地図番号	Ｐ　　　　　ヨコ　　　　　タテ  　　	下水道区分		
前回状況	用　途	　閉栓方法	口　径	メーター番号	検満年月　	設置年月日	
			ｍ/ｍ		　　　年　　　月	取付　　　　　年　　　月　　　　日	
今回状況	前回指針	今回指針	閉栓方法	
	　　　月　　　　日	　　　　　　　　　　㎥	月　　　　日	　　　　　　 　　㎥	乙　　　・　　バルブ	
受付者	入力者	備　考