様式第1３号（第14条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上水道給水（中止）申込書　
　
鹿嶋市水道事業　鹿嶋市長　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
鹿嶋市水道事業給水条例の規定により次のとおり届出ます。	届出日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
水道ご使用場所	鹿　嶋　市	
	アパート名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
ご使用者様　
（給水契約者）	住　　所	
	フリガナ	お客様番号	
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様		
	電話番号　（　　　　　　　　）　　　　　　　―	
ご使用中止日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　　　(　　　　　　曜日　)	
料金お支払方法	□　現地精算　　　　　（　　　　　　　　　　時　　　　　　分　）　
□　納入通知書
□　口座振替　　	
	金融機関名	支店	区分	番号	名義人	
						
転居先　	住　　所	
	アパート名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	フリガナ	
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
	電話番号　（　　　　　　　　）　　　　　　　―	
申込者	住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　給水契約者との関係
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　  　　　　  　□　家族　（続柄　　　　　　　　　　）　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　 　 □　管理会社
電話番号　（　　　　　　　　）　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　□ その他 （　　　　　　　　 　 　　）	
≪水道課使用欄≫
水栓番号		ブロック番号		地図番号	P　　　　　　ヨコ　　　　　　タテ	
前回
状況	用　途	開栓方法	口　径	メーター番号	検満年月	設　置　年　月　日	
			ｍ/ｍ		　　　　年　　　月	取付　　　　　年　　　月　　　　日	
今回
状況	前　回　指　針	今　回　指　針	閉　栓　方　法	
	　　　月　　　　日	　　　　　　　　　㎥	月　　　　日	㎥	乙　　・　　バルブ	
　精算事項
　	精算	上　　　水　　道	下　　水　　道	合　　　計	
		料　金	うち消費税額	料　金	うち消費税	料　金　　　　　　うち消費税	
	未納	　年　　　月分　～　　　年　　　月分	年　　　月分　～　　　年　　　月分	未納合計　　　　　　　　　ヶ月	
		合　計	うち消費税額	合　計	うち消費税	料　金　　　　　　うち消費税　　　　　　　　　　　　	
受付者	入力者	備　考
		合計徴収額	
				　　　　　　　　　　　　　　　　　　円